Formularz rejestracyjny

Dbamy o Twoje leczenie

Aby zarejestrować się na liście oczekujących na zabieg CCSVI w Euromedic Kliniki Specjalistyczne, prosimy o wypełnienie niżej zamieszczonego formularza.

Po otrzymaniu zgłoszenia, jeden z naszych koordynatorów odezwie się do Państwa celem potwierdzenia dokonanej rejestracji.

1. Imię*
2. Nazwisko*
3. Adres E-mail*
4. Numer telefonu*
5. Kraj*
6. Miasto*
7. Wiek*
7.1 Data urodzenia (rrr-mm-dd)*
8. Płeć*	Kobieta Mężczyzna
**informacje zawarte w punktach 9 i 10 są niezbędne do zapewnienia Państwu odpowiednich warunków podczas badań wykonywanych przed zabiegiem.
9. Wzrost ***	cm cale
9.1 Wzrost*
10. Waga ***	kg funty
10.1 Waga*
11. Czy podczas pobytu w Katowicach pacjent będzie używał wózka inwalidzkiego? ****	Tak Nie
12. Czy pacjent potrafi wstać z wózka i samodzielnie przejść kilka kroków? ***	Tak Nie
*** informacje zawarte w punktach 11 i 12 prosimy wypełnić tylko jeżeli będą państwo korzystać z oferowanego przez nas transportu – pacjenci zagraniczni
13. Czy pacjent posiada problemy z poruszaniem się, schylaniem, mówieniem?*